Uuden tutkimuksen mukaan eläkeläisten, jotka valitsivat yksityisen Medicare-vakuutussuunnitelman, ei pitäisi olla ujoja perääntymään ennakkolupien epäämisestä.
Medicare Advantagen 35 miljoonasta pyynnöstä, jotka hakivat ennakkolupaa terveydenhuoltopalveluille tai lääkkeille vuonna 2021, kaksi miljoonaa näistä pyynnöistä hylättiin kokonaan tai osittain. uusi analyysi Kaiser Family Foundation (KFF), voittoa tavoittelematon järjestö.
Raportin mukaan 11 prosentista riitautetuista tapauksista vakuutuksenantajat kuitenkin kumosivat yli neljä viidestä (4 %) alkuperäisistä päätöksistään.
Tulokset herättävät lippuja siitä, että hyväksymisprosessi voi luoda tarpeettomia esteitä potilaille sairaanhoidon saamisessa, ja korostivat, että eläkeläiset saattavat haluta viettää enemmän aikaa näiden suosittujen suunnitelmien ostoksille välttääkseen nämä hässäkkäät.
"Myönteisten tulosten suuri määrä valituksen yhteydessä herättää kysymyksiä siitä, olisiko suurempi osa alkuperäisistä päätöksistä pitänyt hyväksyä", Jeannie Fuglesten Biniek, KFF:n Medicare Policy -ohjelman apulaisjohtaja ja Nolan Sroczynski, KFF:n data-analyytikko, kirjoittivat.
"Se saattaa heijastaa alkuperäisiä pyyntöjä, jotka eivät toimittaneet tarvittavia asiakirjoja. Kummassakin tapauksessa terveydenhuollon tarjoajan tilaama ja lopulta tarpeelliseksi katsottu sairaanhoito saattoi viivästyä, koska alkuperäisestä ennakkolupapäätöksestä valitettiin lisävaihe, millä voi olla kielteisiä vaikutuksia edunsaajien terveyteen", kirjoittajat päättelevät.
Älä ota ei vastausta
Ennakkolupa vanne vaikuttaa ensisijaisesti ihmisiin, jotka ovat ilmoittautuneet Medicare Advantage -suunnitelmiin, jotka ovat perinteisen Medicare-ohjelman yksityistetty, hallittu hoitoversio.
Vuonna 2022 käytännöllisesti katsoen kaikki Medicare Advantagen opiskelijat (99 %) liittyivät suunnitelmaan, joka vaati ennakkolupaa joihinkin palveluihin. Yleisimmin kalliimmat palvelut, kuten kemoterapia tai ammattitaitoisen hoitolaitoksen oleskelu, vaativat ennakkoluvan KFF:n tutkimuksen mukaan. Tutkimuksessa tarkasteltiin 515 Medicare Advantage -sopimuksen tiedot, jotka edustavat 23 miljoonaa Medicare Advantage -rekisteröityä.
Vakuutussuojan ennakkolupa on ollut voimassa jo pitkään. Se on tapa vakuutusyhtiöt hillitä kustannuksiaan tekemällä seulonnan, jolla väitetään, ettei ihmisille määrätä toimenpiteitä ja palveluita, jotka eivät ole lääketieteellisesti tarpeellisia.
"Vakuutuksenantajat ovat erilaisia sen suhteen, kuinka he käyttävät ennakkovaltuutusta", Biniek kertoi Yahoo Financelle. "Olin yllättynyt siitä, kuinka paljon vaihtelua suunnitelmien tai vakuutusyhtiöiden välillä oli."
Esimerkiksi hylkäysprosentti vaihteli Anthemin ja Humanan 3 prosentista CVS:n (Aetna) ja Kaiser Permanenten 12 prosenttiin, tutkijat havaitsivat. CVS:n (20 %) ja Cignan (19 %) osalta valituksen kohteena olevien epäämisten osuus oli lähes kaksi kertaa keskimääräistä (11 %) suurempi. Vaikka Kaiser Permanenten kielteisistä päätöksistä valitettiin huomattavasti pienemmälle osuudelle (1 %).
Selvyyden vuoksi todettakoon, että murto-osa (380,000 10) niistä toimenpiteistä ja palveluista, jotka saivat vihreää valoa, kun potilaat työnnettiin takaisin, katettiin vain osittain. Ennakkolupapyyntö saattoi sisältää esimerkiksi XNUMX hoitokertaa, mutta vain viisi hyväksyttiin, tutkijat havaitsivat.
Silti "ihmiset, jotka käyvät läpi valitusprosessin, menestyvät usein", Biniek sanoi. "Emme tiedä, johtuuko tämä siitä, että ihmiset, jotka päättävät valittaa, ovat parhaimmillaan, mutta ihmisillä saattaa olla enemmän mahdollisuuksia saada osa näistä pyynnöistä lopulta hyväksytyksi."
Medicare Advantage vs perinteinen Medicare
Vaikka perinteinen Medicare vaatii harvoin ennakkolupaa terveydenhuoltopalveluihin tai lääkkeisiin, Medicare Advantage -suunnitelmien suuri houkutus on se, että ne tarjoavat yleensä jonkinlaista kattavuutta eduille, jotka eivät sisälly perinteiseen Medicareen, kuten silmälasit, hammashoito ja kuntoilutunnit.
Noin joka neljäs (24 %) Medicare Advantage -ohjelmaan ilmoittautuneista Medicaren edunsaajista mainitsi sen lisäetuja suunnitelmansa valinnassa Commonwealth Fundin vuoden 2022 kaksivuotisen sairausvakuutuksen mukaan. Tutkimus 1,605 20 aikuisesta Medicaressa. Joka viides (XNUMX %) piti myös pääasiallisena syynä omaa rahankäyttöä.
"Tämä on yksi suurista kompromisseista, joita ihmiset tekevät valitessaan Medicare Advantagea", Biniek sanoi.
Mutta monet tekevät. Viime vuonna lähes puolet (48 %) tukikelpoisista Medicaren edunsaajista eli 28.4 miljoonaa ihmistä kaikkiaan 58.6 miljoonasta Medicaren edunsaajista oli mukana Medicare Advantage -suunnitelmissa.
Medicare Advantage -ostajien on kysyttävä ennakkolupakäytännöistä
Joten yksi tapa auttaa estämään evättyjen ennakkolupien vetoamisen vaivaa on tutkia näitä vaatimuksia eri Medicare Advantage -suunnitelmissa, kun eläkeläiset haluavat rekisteröityä, Biniek sanoi.
Osana Medicare Advantage -suunnitelmien valvontaansa Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) vaatii näitä vakuutusyhtiöitä toimittamaan tiedot jokaisesta Medicare Advantage -sopimuksesta, joka sisältää vuoden aikana tehtyjen ennakkolupapäätösten lukumäärän ja sen, onko pyyntö hyväksytty. . Vakuutuksenantajien on lisäksi ilmoitettava valituksen kohteena olevien alkuperäisten päätösten lukumäärä ja prosessin tulos.
"Kaiserin raportti ei sisällä syitä kieltäytymiseen, mutta muut tutkimukset ovat osoittaneet, että paperityön puute ja virheet lääketieteellisessä koodauksessa ovat yleisiä", Philip Moeller, Medicaren ja sosiaaliturvan asiantuntija ja pääkirjoittajaHanki mikä on sinun” kirjasarja sosiaaliturvasta, lääkehoidosta ja terveydenhoidosta, kertoi Yahoo Finance.
Syy, miksi raportti ei kata tietoja epäämisistä: Medicare Advantage -vakuutusyhtiöiden ei tarvitse ilmoittaa kieltäytymisen syytä CMS:lle antamassaan raportissa, kuten sitä, eikö palvelua pidetty lääketieteellisesti tarpeellisena, onko toimitettu riittämättömiä asiakirjoja tai jotain muuta. Tutkijoiden mukaan kattavuusvaatimukset eivät täyttyneet.
"Kun se evätään, heidän on kerrottava potilaalle syy", Biniek sanoi. "Jos he kieltäytyvät, kannattaa keskustella palveluntarjoajan kanssa ja ottaa yhteyttä vakuutuksenantajaan varmistaakseen, että he ymmärtävät miksi."
Hyvä uutinen on, että Bidenin hallinto on suositellut muutoksia hyväksymisprosessiin. Joulukuussa CMS julkaisi kaksi sääntöä, jotka vaativat Medicare Advantagen suunnitelmia uudistamaan sähköistä prosessia, jota ne käyttävät lääketieteellisten palvelujen ja reseptien hyväksymiseen.
säännökset ensimmäinen ehdotettu sääntö Tavoitteena on parantaa sähköisten ennakkolupaprosessien käyttöä sekä päätösten nopeutta ja läpinäkyvyyttä, ja ne koskevat Medicare Advantagea ja tiettyjä muita vakuutusyhtiöitä. The toinen ehdotettu sääntö selventää kriteerejä, joita Medicare Advantage -suunnitelmat voivat käyttää ennakkolupakäytäntöjen määrittämisessä, ja ajanjakson, jonka ennakkolupa on voimassa.
"Tulevaisuudessa CMS ja kongressi ovat kehottaneet Medicare Advantage -vakuutusyhtiöitä parantamaan huomattavasti ennakkolupaprosessiaan", Moeller sanoi. ”Asiat siis todennäköisesti paranevat, mutta se ei tietenkään lohduta ihmisiä, joilta on evätty hoito. Viesti tässä on, että valitukset toimivat ja ihmisten tulisi vastustaa useammin epäsuotuisia päätöksiä."
Kerry on Yahoo Financen vanhempi toimittaja ja kolumnisti. Seuraa häntä Twitterissä @kerryhannon.
Lue uusimmat talous- ja liikeuutiset Yahoo Financeilta
Lataa Yahoo Finance -sovellus omena or Android
Seuraa Yahoo Financeia Twitter, Facebook, Instagram, Fläppitaulu, LinkedInja YouTube
Lähde: https://finance.yahoo.com/news/retirees-may-face-this-hassle-with-medicare-advantage-survey-finds-140959662.html