Hyökkätäänkö Amerikan parhaita terveyssuunnitelmia epäoikeudenmukaisesti?

Medicare Advantage (MA) on ohjelma, jonka puitteissa vanhukset ja vammaiset voivat ilmoittautua yksityisiin terveyssuunnitelmiin, samanlaisiin suunnitelmiin kuin monet heistä olivat työntekijöinä. Ohjelmalla on aidosti ainutlaatuinen paikka terveydenhuoltojärjestelmässämme.

Terveydenhuoltojärjestelmässämme on vain kaksi paikkaa, joissa ilmoittautuneet saavat valtion maksutukea valitakseen kerran vuodessa kilpailevien vakuutusten joukosta. Vuonna Obamacaren pörssit, suunnitelmia on törkeän korkeat omavastuut, liian kapeita verkkoja ja vakuutusmaksut niin korkeat, että melkein kukaan ei ostanut vakuutuksia markkinoiden tukemattomalla osalla ennen kuin kongressi loi väliaikainen pelastus viime vuonna.

- Medicare Advantage -ohjelma, sen sijaan on ilmoittautunut lähes puolet kaikista tukikelpoisista ihmisistä, ja sen tyytyväisyysaste on 90 prosenttia tai enemmän.

On hyviä syitä, miksi MA-ohjelma toimii niin hyvin.

Medicare Advantage on ainoa paikka koko terveydenhuoltojärjestelmässä, jossa terveyssuunnitelmat ovat erikoistuneet erilaisiin kroonisiin sairauksiin ja mainostavat houkuttelemaan potilaita, joilla on kyseisiä sairauksia. Sen sijaan koko maassa ei ole työnantajaa, joka pyrkisi houkuttelemaan työntekijöitä, joilla on diabetes, sydänsairaus tai syöpä. Obamacare-pörssien suunnitelmat eivät myöskään näytä kiinnostavan kalliita ilmoittautuneita. Päinvastoin, nämä suunnitelmat yhdessä useimpien työnantajien suunnitelmien kanssa näyttävät suunniteltu houkuttelemaan terveitä ja välttämään sairaita.

Medicare Advantage -ohjelmassa lääkäri, joka havaitsee muutoksen potilaan terveydentilassa, voi käyttää näitä tietoja saadakseen korkeamman palkkion kyseiselle potilaalle. Tämä on yksi syy siihen, miksi MA-suunnitelmilla on taloudellinen oma etu lääketieteellisten ongelmien löytämisessä ja ratkaisemisessa. Ja siksi Medicare Advantage on ainoa paikka koko terveydenhuoltojärjestelmässä, jossa terveyssuunnitelmat kilpailevat aggressiivisesti sairaiden ihmisten ongelmien ratkaisemisesta.

Tutkimukset osoittavat että MA-suunnitelmat tarjoavat kaiken kaikkiaan laadukkaampaa hoitoa halvemmalla kuin maksullinen Medicare. Esimerkiksi, yksi tuoreessa tutkimuksessa havaitsi, että MA-suunnitelmat maksavat 1,704 XNUMX dollaria vähemmän per ilmoittautunut vuodessa, kaikki muut asiat ovat samanlaisia. Mielenkiintoista on, että eniten arvioidut suunnitelmat ovat lääkärin ylläpitämiä, eivätkä ne välttämättä ole HMO:ita. IntegraNet Health Houstonissa on esimerkki lääkärin toteuttamasta suunnitelmasta, joka saavuttaa erittäin korkeat laatupisteet ja maksaa lääkäreilleen palvelumaksun.

Eläkeläiset voivat yleensä ilmoittautua MA-suunnitelmaan korkeintaan B-osan (avohoito) ja osan D (lääkkeet) palkkioiden osalta. Tämä tarkoittaa, että he välttävät melkein $ 2,000 vuodessa Medigap-vakuutuksesta, jonka muut edunsaajat käyttävät täyttääkseen tavallisessa Medicaressa olevat aukot. He saavat myös sellaisia ​​lisäetuja, kuten kuulo-, näkö- ja hammashoito, joita ei ole saatavilla tavallisessa Medicaressa.

MA suunnitelmat ovat myös kokouksessa syrjäytyneen väestön tarpeet. Kaksi kolmesta tukikelpoisista pienituloisista amerikkalaisista on MA-suunnitelmissa, yli puolet kaikista afroamerikkalaisista ja yli 60 prosenttia latinalaisamerikkalaisista.

Joten mikä on ongelma? Äskettäin kuuleminen edustajainhuoneessa, todistajilla oli lukuisia niitä. Ulkopuoliset kriitikot ovat myös ilmaantuneet. Käsittelen näitä asioita yksitellen.

Kieltävätkö MA-suunnitelmat ilmoittautuneilta terveydenhoidon tarpeen?

Kriitikot viittasivat raportti Terveys- ja henkilöstöhallinnon kansliapäällikkö (OIG). Se havaitsi tapauksia, joissa lääkäreiden hakemukset lääkkeen tai toimenpiteen ennakkolupaa varten evättiin MA-suunnitelmissa, vaikka pyyntö oli Medicaren yleisten sääntöjen mukainen. Vaikka se ei löytänyt tapausta, jossa potilailta olisi evätty hoidon tarve, raportti nosti esiin tämän mahdollisuuden haamuja.

Kuitenkin (1) tutkimuksessa tarkasteltiin vain kourallinen ennakkolupapyyntöjä (247 28 miljoonan ilmoittautuneen väestöstä); (2) Näistä 95 prosenttia hakemuksista hyväksyttiin; ja (3) niistä, joita ei hyväksytty, vain 13 prosenttia (kaikkiaan 33 tapausta) oli kyseenalaisia.

Tässä on OIG-raportin ongelma. A suurin osa lääkäreistä sanovat, että 15–30 prosenttia hoidosta on tarpeetonta. Ennakkolupaa käytetään välttämään menetyksiä, jotka ovat turhia ja jopa vaarallisia. Lisäksi lähes kaikki ovat samaa mieltä siitä, että terveydenhuoltojärjestelmämme tarjoaa liian paljon vähäarvoista ja liian vähän arvokasta hoitoa. Koko MA-järjestelmä luotiin osittain tämän ongelman ratkaisemiseksi. Jos MA-suunnitelmat tekevät sen, mitä niiden on tarkoitus tehdä, odotamme niiden tarjoavan vähemmän tietyntyyppisiä palveluja ja enemmän muita palveluja. Ohjelman arvioimiseksi tarkasti OIG-raportin piti verrata MA-suunnitelmia siihen, mitä perinteisessä Medicaressa tapahtuu. Tämä on kuitenkin sellainen vertailu, jota OIG:n raportti ei tehnyt.

Velvoittavatko MA-suunnitelmat hallitusta liikaa?

Myös kriitikot viittaavat raportti Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC, riippumaton elin, joka neuvoo kongressia). Se havaitsi, että potilaiden lääketieteellisten ongelmien arvioinnit ("riskipisteet") ovat korkeampia MA-suunnitelmissa kuin perinteisessä Medicaressa, mikä johtaa korkeampiin vakuutusmaksuihin. Tämä on kuitenkin odotettavissa. Koska MA-suunnitelmista maksetaan enemmän, jos ilmoittautuneilla on enemmän terveysongelmia, heillä on taloudellinen kannustin löytää ja dokumentoida lääketieteellisiä ongelmia. Sitä vastoin puutarhalajikepalkkiolääkärillä ei ole tällaisia ​​kannustimia, ja siksi hän voi olla vähemmän huolellinen potilastietojen ylläpitämisessä.

Siinä määrin kuin korkeat riskipisteet ovat ongelma, osa vastausta on auditointien suorittaminen ja terveyssuunnitelmien sakko, joissa potilaan koodauksessa on liikaa virheitä. Jos kyseessä on todellinen petos, on ryhdyttävä radikaalimpiin toimiin. Kannattaa kuitenkin pitää mielessä, että arvioitu $ 60 miljardia vuosi Medicare-menot menetetään petoksille – ja melkein kaikki tämä on tavallisessa Medicaressa, ei MA-suunnitelmissa.

Maksaako hallitus liikaa MA-suunnitelmista?

A MedPAC-tutkimus päättelee, että Medicare maksaa 4 % enemmän kuin se olisi käyttänyt, jos MA-kirjalliset olisivat olleet tavallisessa Medicaressa. Kuitenkin an teollisuuden tutkimus päättelee juuri päinvastaisesta – että Medicare kuluttaa 9 % vähemmän. George Halvorson, Kaiser Permanenten entinen toimitusjohtaja, kutsuu MedPAC-tutkimusta "huonoksi" ja huomauttaa, että MA-suunnitelmissa on 35 prosenttia vähemmän ensiapupäiviä, 40 prosenttia vähemmän sairaalapäiviä ja paljon enemmän sähköisiä vierailuja.

Jopa MedPAC muuten sanoo, että MA-suunnitelmat ovat kustannustehokkaampia.

Ovatko MA-suunnitelmat alipalveluita potilaille, joilla on kriittisimmät sairaudet? Myös kriitikot viittaavat raportti General Accounting Office (GAO) toteaa, että MA-suunnitelmissa olevat potilaat lopettavat todennäköisemmin ilmoittautumisen ja palaavat tavalliseen Medicareen viimeisenä elinvuotena. Oletettavasti tämä on kohta, jolloin potilaat ovat sairaimpia ja vaativat kalleinta hoitoa.

Tästä ryhmästä poistumisaste oli kuitenkin vain 4.6 % verrattuna muihin ilmoittautuneisiin 1.7 prosenttiin. Tämä tarkoittaa, että yli 95 % viimeisen elinvuoden potilaista ei palannut tavalliseen Medicareen.

Lisäksi on olemassa hyvästä syystä miksi parantumattomasti sairaat potilaat saattavat lopettaa ilmoittautumisen, koska heillä ei ole mitään tekemistä heidän hoidonsa laadun kanssa. He voivat halutessaan siirtyä esimerkiksi saattohoitoon tai muuttaa lähemmäs perhettä.

Kyllä, joitain uudistuksia tarvitaan.

MA-ohjelma ei ole täydellinen. Tarvittavia uudistuksia on useita, mukaan lukien ilmoittautumisen jatkuvaksi tekeminen. Ilmoittautuneiden tulee päästä itselle sopivaan suunnitelmaan heti terveydentilansa muuttuessa sen sijaan, että he odottaisivat 12 kuukautta avointa ilmoittautumisaikaa. Mutta tämä ja muut uudistukset tekisivät hyvästä ohjelmasta vain paremman.

Kirjoitan näistä muutoksista lisää tulevaisuudessa.